공동육아나눔터 가입신청서

☐ 신규로 활동하고 싶다 / ☐ 기존그룹에 들어가고 싶다(품앗이 가입자만 체크)

성 명				생년월일
주 소
휴대폰				비상연락처
e-mail
직 업
자 녀	이름		성별		생년월일			학년/학교
희망하는 품앗이 형태 (복수응답 가능) 품앗이 가입자만 체크하세요^^	내용별	□ 등하교동행품앗이 □ 체험활동품앗이 □ 놀이품앗이 □ 학습품앗이 □ 예체능취미활동품앗이 □ 부모교육품앗이 □ 작은육아 품앗이						희망하는 육아형태
								□ 매일 □ 주 1회 □ 주 2~3회 □ 월 2~3회
희망하는 품앗이친구	□ 가까운 지역 □ 아이들 나이 및 학습수준 □ 엄마들 성격 및 호감도
품앗이 이용여부	□ 품앗이는 처음입니다. □ 품앗이 활동을 해 본 적 있어요.
기 타	☺ 하고 싶은 말씀 적어주세요.
□ 개인정보제공에 동의합니다.

본인은 전주시건강가정지원센터에서 실시하는

공동육아나눔터 이용(가족품앗이 활동)을 신청합니다.

년         월         일

신 청 자:               (서명)